実践経営塾　受講申込書　
  事業名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
会 社 概 要
会 社 名	　　　　　　　　　　　　　　	
代表者名	
Ｔ・Ｓ　　　年　　月　　日（　　）才	担当者所属
氏    名	

所 在 地	 〒　　　－　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
                         TEL：　　　－　　　　　　　　FAX：　　　－　　　　	
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ		E­mail		
〈会社概要〉
設立年月日
Ｓ・Ｈ　　　年　　月　　日	資本金
　　　　　　　，　　　  (千円)	従業員数   常用      　　　　名      　　　臨時　　　　　　　名	
事業内容
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　	
創造法の認定　　有 ・ 無	新事業創出法認定　有 ・ 無	その他政策支援［　　　　　　　　　　］	
株式公開意志　　有 ・ 無	株式公開予定時期     .    .	主要取引銀行　　　　　　	
※株主の状況                                     ※直近３期分の決算状況（直近から順に記入）
株　主　名	株式数(％)	会社·役員との関係			売 上 高 (千円)	当期利益 (千円)	

	       (   %)
       (   %)
       (   %)
       (   %)
   (   %)	

		H  ／  月期
（第  期）
H  ／  月期
（第  期）
H  ／  月期
（第  期）	  　　　　　　　
  　　　　　　　
  　　　　　　　

  	  　　　　　　　
  　　　　　　　
  　　　　　　　

  	
合　　計	       (   %)						

実践経営塾受講の目的
 ※実践経営塾受講の目的及び相談したい内容・アドバイスして欲しい事項を具体的に記入してください。

	
事 業 の 概 要
〈展開しようとする事業全体の概要〉
事業のｷｬｯﾁﾌﾚｰｽﾞ：　	
事 業 の 概 要 ：　

	

提供する製品・サービスの内容
〈製品・サービスの概要及び新規性・差別化ポイント等〉

	

※知的所有権（特許権、実用新案件等）の取得・出願状況及び
   独占販売権や独占製造権（東北地域の販売権や製造権等の他社との契約）の取得状況 など
権 利 の 種 類	取得済·出願中	登録(出願)·取得年月日	権利の内容(名称·概要·相手企業名等)	

〈製品等の写真、概要図、絵コンテ等〉

	
対　象　市　場

	
〈対象市場のニーズならびに市場規模・成長性〉

事業の具体的展開
〈販売ターゲットや販売戦略（価格政策、販売ルート、販売促進策等）について〉

	
〈現在の事業進捗状況と今後の展開予定〉

	
〈その他特記事項（事業全体の優位性や競合対策等）〉

	

財　務　計　画
〈年度別売上・利益計画〉
製 品・サ ー ビ ス 名	Ｈ　　／　　月期
（第　　期）	Ｈ　　／　　月期
（第　　期）	Ｈ　　／　　月期
（第　　期）	
（新規事業）

（既存事業）

	   
      
　　　

	   
      
　　　

	   
      
　　　

	
売 上 高 計　(千円)	      	      	      	
当 期 利 益　(千円)	      	      	      	
〈資金計画〉
主　な　内　容	Ｈ　　／　　月期
（第　　期）	Ｈ　　／　　月期
（第　　期）	Ｈ　　／　　月期
（第　　期）	
資
金
需
要	

	

	

	

	
	合　　計　(千円)				
資
金
調
達	

	

	

	

	
	合　　計　(千円)				

相談者の略歴等
〈プロフィール〉
※最終学歴から記入してください。

	
〈研究開発実績等〉
※この事業に関連する、研究開発実績・経験等がありましたら、記入してください。